COLEDOCOLITÍASE – CÁLCULO NO COLÉDOCO | SINTOMAS, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO


Cálculo no colédoco

Coledocolitíase refere-se à presença de cálculos biliares no interior do colédoco, sendo normalmente uma complicação da colelitíase (presença de cálculo na vesícula biliar), já que 90% a 95% dos casos de coledocolitíase ocorrem devido a passagem de cálculos oriundos da vesícula biliar para o colédoco, sendo raro os casos em que o cálculo é formado diretamente no colédoco.
Os raros cálculos formados diretamente no colédoco se devem a alterações estruturais ou obstrutivas do próprio colédoco, onde haverá uma estase da bile e consequentemente a formação do cálculo e  como este foi formado no interior do colédoco se trata do cálculo de pigmento marrom ou castanho. Já os cálculos que saem da vesícula biliar e chegam até o colédoco são os formados de colesterol e bilirrubinato de cálcio.
Como suspeitar de coledocolitíase?
O médico deverá suspeitar de coledocolitíase naquela paciente (normalmente mulher) que tem uma história de cólica biliar, ou seja, na paciente que apresenta colelitíase (pedra na vesícula) e que um belo dia ficou ictérica (pele e conjuntivas amareladas). Nesta história podemos pressupor que como ela tinha pedra na vesícula, esta pedra desceu ficando impactada no colédoco obstruindo a saída da bile para o intestino, e esta, ficando sem saída será jogada no sangue onde dará a coloração amarelada no doente.
icterícia = bile no sangue = coloração amarelada de pele e mucosas
A icterícia na coledocolitíase é sempre flutuante, ou seja, o paciente fica amarelado e depois desaparece, aparece e desaparece, ficando neste ciclo. Isso acontece devido a acomodação do cálculo no interior do colédoco, já que ora obstrui a passagem da bile e ora libera esta pasagem. Esta característica é importante já que existem outras causas de icterícia.
DIAGNÓSTICO:
Primeiramente o médico deverá fazer um bom exame físico, colher uma boa história do paciente (anamnese) e solicitar alguns exames de acordo com a necessidade.
A ultrassonografia das vias biliares não é muito boa pra nos mostrar o cálculo no interior do colédoco ou a causa da obstrução, porém, irá evidenciar as consequencias desta obstrução, que são: dilatação das vias biliares extra e intra-hepática. Este exame tem como vantagem ser de baixo custo.


O médico poderá solicitar a Colangiorressonância que é uma ressonância da via biliar, no intuito de localizar a presença do cálculo. Tem como desvantagem ser de alto custo.
Quais as complicações da Coledocolitíase?
As duas principais complicações associadas à coledocolitíase são colangite aguda e pancreatite aguda. Estas condições podem variar de leve a potencialmente fatal, sendo que um diagnóstico imediato e tratamento adequado são essenciais para minimizar estes riscos. Portanto, a remoção completa de todas as pedras do colédoco é recomendada em praticamente todos os pacientes.
TRATAMENTO:
Tendo fechado o diagnóstico para coledocolitíase, deverá ser realizado um procedimento chamado Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), onde será removido o cálculo no interior do colédoco. Em seguida deverá ser realizada a colecistectomia (remoção cirúrgica da vesícula biliar) já que é a vesícula o local de armazenamento e formação dos cálculos.
Fonte: Eduardo de Carvalho - medfoco.com.br
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CÂNCER DE ESTÔMAGO – ADENOCARCINOMA GÁSTRICO


Câncer de estômago

Os tumores malignos mais encontrados no estômago são o adenocarcinoma (90%), linfomas (6%) e os sarcomas (4%), sendo dificilmente encontrado em pessoas menores de 40 anos. A ocorrência aumenta com o passar dos anos, obtendo-se o maior número de casos por volta dos 70 anos. Prevalece no sexo masculino numa relação de 3:1, de acordo com o INCA são esperados 15 novos casos a cada 100 mil homens e 8 novos casos para cada 100 mil mulheres.


Causas:
  • Fatores genéticos – fortalecimento de oncogenes, desligamento de genes que suprimem os tumores e instabilidade de microssatélites de DNA ( genes APC e p53 ).
  • Fatores do ambiente: Infecção crônica por Helicobacter pylori, alto consumo de nitrosaminas.
Fatores de risco:
  • Infecção por Helicobacter pylori
  • Grande ingestão de alimentos conservados em salmoura, defumados, enlatados ou mal armazenados
  • Tabagismo
  • Alcoolismo
  • Gastrite crônica atrófica/metaplasia intestinal
  • Anemia perniciosa
  • Pólipos adenomatosos
  • Grupo sanguíneo A
  • Fatores da família (hereditários)
  • Baixo nível socioeconômico
  • Esôfago de Barrett
  • Gastropatia hipertrófica ou Doença de Ménétrier
  • Gastrectomia subtotal
Sinais e Sintomas:
  • Nenhum ou poucos sintomas no início, com expressões clínicas vagas e não específicas.
  • Se o tumor se penetrar na cárdia, é mais comum a dificuldade de engolir. Caso o tumor invada o corpo do estômago há sintomas como de digestão imperfeita.
  1. Perda de peso
  2. Não tolerância à carne
  3. Dor na barriga parecida com a da úlcera péptica
  4. Tumor que se palpa no epigástrio
  5. Linfonodo que se palpa perto do umbigo
  6. Anorexia, enjôos e sensação de estômago cheio
  7. Dificuldade ao engolir
  8. Sangramento intestinal alto
  9. Linfonodo que se palpa acima da clavícula
  10. Nódulos ou empastamento no fundo de saco de Douglas quando se faz o toque retal
  11. Ovários aumentados
  12. Caquexia, anemia
Metástases por ampliação direta ( para omentos, fígado, pâncreas, baço, cólon transverso ); por via linfática ( local – perigástrica; regional – tronco celíaco, hepática comum, gástrica esquerda, esplênica; a distância – linfonodos supraventriculares, no umbigo e axila ); por via hematogênica ( fígado, pulmões, ossos, SNC  ) e peritoneal ( disseminada e pélvica: ovário e reto ).
Diagnóstico diferencial:
  • Outras causas que cursam com dificuldade para engolir e má digestão.
  • Tumores do aparelho digestivo ( esôfago, fígado, vias biliares, pâncreas e cólon).
  • Tuberculose, sífilis e amiloidose (que podem se manifestar como linite plástica).
Exames para o câncer de estômago:
  1. Endoscopia digestiva alta com coleta de material para ser examinado em lâmina e biópsia: confirma o diagnóstico e o tipo de tumor.
  2. Raio X do esôfago, estômago e duodeno ( SEED ): exatidão diagnóstica entre 90 e 95%. Lesão com base lisa e normal insinuam benignidade, por outro lado, lesões com base e bordas irregulares sugerem malignidade. Não tem valor isoladamente porque não realiza biópsia. Todas as ulcerações na parede do estômago devem ser biopsiadas para fazer diagnóstico diferencial com câncer.
  3. Ultrassonografia endoscópica: importância grande para avaliar o grau de evolução do tumor.
  4. Ultrassom de abdômen: pouca importância.
  5. TC de abdômen, pelve e tórax: permite avaliação de acometimento de outros órgãos próximos ao estômago (especialmente fígado e pulmão) e linfonodos.
  6. Laparoscopia pré ou perioperatória com lavado peritoneal: pode evidenciar metástase em 30% dos pacientes com doença considerada localizada pelo estadiamento clínico.
  7. CEA, CA 19-9, e CA 125 (são marcadores tumorais): Importância para acompanhamento pós-operatório, CA 125 alto prediz invasão de peritôneo.
  8. Exame citológico e/ou histopatológico: obtido através de análise se biópsias a partir de nódulos metastáticos ou paracentese (coleta de fluido do abdômen) em pacientes com ascite. Imunohistoquímica pode insinuar o sítio primário.
Como se comprova o diagnóstico?
Através dos dados clínicos somados aos exames de imagem, exame citológico e/ou histopatológico (este de grande importância).
Pode complicar?
Sim. Em estágios mais avançados o câncer de estômago pode provocar:
- Metástases (para o fígado, cérebro e pulmão).
- Perda de peso
- Entupimento do piloro (trajeto do intestino)
Como tratar do paciente?
Primeiramente devemos incrementar a alimentação do paciente e endireitar alterações secundárias a diarréia e vômitos. Talvez haja a necessidade de uso de sonda nasoenteral ou gastrostomia e até nutrição parenteral (pela veia).
O tratamento endoscópico pode ser feito na fase precoce da doença.
O tratamento cirúrgico consiste em retirar parte ou todo o estômago e linfonodos. Pode ser necessário retirar parte do pâncreas e baço além de outros órgãos que possam estar envolvidos.
Os tumores do estômago podem responder à quimioterapia (QT) com melhora da sobrevida em doentes com tumores ressecáveis em alguns estágios, na maioria das associando-se a radioterapia (RT). A RT somente não é eficiente.
Tumores irresecáveis podem ser submetidos à QT como tratamento inicial, havendo possibilidade deste tumor tornar-de ressacável após QT, com ou sem RT.
Os doentes com tumores que apresentam metástases também devem realizar QT como tratamento paliativo.
Considerando-se o tratamento paliativo, a RT pode ajudar no sangramento, obstrução ou dor. Há ainda o laser endoscópico ou próteses nos casos de obstrução.
Como o paciente evolui e qual o seu prognóstico?
Depende da fase em que o câncer foi diagnosticado. A cirurgia realizada precocemente é a única possibilidade de cura.
Infelizmente, como o câncer de estômago na maioria das vezes é diagnosticado tardiamente, costuma estar em estádio avançado, conseguindo-se sobrevida em 5 anos inferior a 20%.
Fonte: Rodrigo da Silva Reis Moura - medfoco.com.br
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HEMORRÓIDAS | SINAIS – SINTOMAS – TRATAMENTO


Hemorróidas

Hemorróidas são veias inchadas ou dilatadas no reto. Os sintomas mais comuns das hemorróidas são sangramento retal, dor e prurido. A hemorróida pode ser visualizada ao redor do ânus (hemorróida externa) ou estar presente no interior do reto (hemorróida interna), tendo que ser realizada a anuscopia (olhar o interior do ânus) para visualização.
Hemorróidas são comuns, ocorrendo em ambos os sexos, embora não costume causar problemas graves de saúde pode ser irritante e desconfortável. Felizmente, os tratamentos para hemorróidas estão disponíveis e geralmente minimizam os sintomas.

Os sinais e sintomas das hemorróidas:
São mais comuns em idosos, portadores de tumores pélvicos, durante ou após a gravidez, pessoas constipadas (intestino preso).
Os sinais e sintomas de hemorróidas são:
•    Sangramento anal
•    Prurido anal ou dor
•    Abaulamento tecido ao redor do ânus
Sangramento retal  – Muitas pessoas com hemorróidas notam sangue vermelho vivo no vaso ou no papel higiênico após a evacuação. A quantidade de sangue é geralmente pequena.
Embora hemorróidas seja uma das razões mais comuns para sangramento retal, existem outras causas mais graves. Não é possível saber o que está causando sangramento retal, a menos que você seja examinado. Se você vir a sangrar depois de uma evacuação, procure seu médico.
Dor  – As hemorróidas podem ser uma causa de dor na região anal, ocorrendo principalmente quando tem a presença de um trombo no interior da veia, o que é chamado de hemorróida trombosada.
Coceira (Prurido) – Hemorróidas geralmente causam coceira e irritação da pele ao redor do ânus.

Diagnóstico das Hemorróidas:
Para diagnosticar hemorróidas, o médico irá examinar seu reto e ânus, e pode inserir um dedo com luva no reto. Se houver hemorragia, os testes devem incluir um procedimento que permite que o seu médico olhar o interior do ânus (chamado anuscopia) ou parte inferior do intestino grosso (sigmoidoscopia).

Tratamento inicial das hemorróidas:
Um dos passos mais importantes no tratamento de hemorróidas é evitar a constipação intestinal, pois quanto mais tempo uma pessoa fica sem defecar, mais endurecidas serão as fezes. As fezes endurecidas ao passarem pelo orifício anal poderão causar fissura anal.
Suplementos de fibra – a ingestão de fibras é uma das melhores maneiras de suavizar e amolecer as fezes. A fibra é encontrada em frutas e vegetais. A quantidade recomendada de fibra dietética é de 20 a 35 gramas por dia.
Vários suplementos de fibras estão disponíveis, incluindo psyllium (Konsyl ®; Metamucil ®; Perdiem ®), metilcelulose (Citrucel ®), o cálcio policarbofil (FiberCon ®; Fiber-Lax ®; Mitrolan ®) e trigo dextrina (Benefiber ®). Começar com uma pequena quantidade e aumentar lentamente para evitar efeitos colaterais.
Laxantes  – Se o aumento de fibra não aliviar sua constipação, ou se os efeitos secundários de fibra forem intoleráveis, podemos tentar um laxante. Deve ser evitado o uso constante de substância laxativas, pois como ocorre um grande esvaziamento intestinal teremos uma demora na formação do novo bolo fecal, com diminuição da peristalse (movimento intestinal) e uma consequente constipação.
Banhos de assento morno - Banho de assento melhora o fluxo sanguíneo e relaxa a musculatura ao redor do ânus.
Como fazer:
Deixar a área retal mergulhada em água morna por 10 a 15 minutos de duas a três vezes ao dia. Banhos de assento estão disponíveis na maioria das drogarias. Não adicione sabão ou outros aditivos na água.
Os tratamentos tópicos – Vários cremes e supositórios estão disponíveis para o tratamento de hemorróidas e muitos estão disponíveis sem receita médica. Cremes e supositórios a base de hidrocortisona pode ajudar a aliviar a dor, inflamação e prurido, pelo menos temporariamente.

Tratamento minimamente invasivo:
Caso não tenha obtido melhora com as medidas conservadoras acima citadas, poderemos considerar um procedimento minimamente invasivo.
Ligadura elástica  – A ligadura elástica é o procedimento mais utilizado. É bem sucedido em aproximadamente 70% a 80% dos pacientes.
Elásticos ou anéis são colocados em torno da base de uma hemorróida interna. Como o suprimento de sangue é restrito, ocorre degeneração das hemorróidas. Muitos pacientes relatam uma sensação de “aperto” após o procedimento, que pode melhorar com banhos de assento quentes. Os pacientes são encorajados a usar suplementos de fibras para evitar constipação.
Sangramento pode ocorrer quando a banda de borracha cai, normalmente de dois a quatro dias após o procedimento. Em alguns casos, uma área de ferida desenvolve de cinco a sete dias após o procedimento. Outras complicações menos comuns de ligadura elástica incluem dor, trombose das hemorróidas, infecção localizada ou formação de pus (abscesso). A ligadura elástica raramente causa sérias complicações.
Laser, infravermelho ou coagulação bipolar  – Estes métodos envolvem o uso de laser ou de luz infravermelha ou calor para destruir as hemorróidas.
Escleroterapia – Durante a escleroterapia, uma solução química é injetada na hemorróida, fazendo com que o tecido se degenere. Escleroterapia pode ser menos eficaz do que a ligadura elástica.

Cirurgia para Hemorróidas:
Persistindo a hemorróida, apesar dos tratamentos conservadores ou minimamente invasivos, poderá optar pela remoção cirúrgica da hemorróida (hemorroidectomia). A cirurgia é o tratamento de escolha para doentes com grandes hemorróidas internas.
Hemorroidectomia envolve a remoção cirúrgica do tecido hemorroidário. O índice de sucesso é de 95% dos pacientes.
Fonte: Eduardo de Carvalho - medfoco.com.br
Retratação da Internet
Em casos de doença séria ou emergência médica procure assistência imediatamente. As informações fornecidas nestewebsite, tem por objetivo, apenas fornecer informações gerais para leitura. Ele NÃO substitue o exame, diagnóstico e atendimento médico provido por um profissional qualificado. Nenhum conteúdo deste site pode ser utilizado para diagnóstico ou tratamento de um problema de saúde.
Para considerações médicas, incluindo decisões sobre medicações e outros tratamentos, você deve realizar uma consulta com o profissional de saúde qualificado. As informações de saúde ou qualquer resposta interativa originária deste site não podem ser interpretadas como informações de um profissional médico. Você deve buscar dados em outros sites, principalmente os veinculados a sociedades e entidades médicas para confirmar as informações que disponilizamos neste site.
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INTESTINO PRESO – PRISÃO DE VENTRE – CONSTIPAÇÃO INTESTINAL


Intestino preso

O que é?
Intestino preso ou prisão de ventre ou constipação intestinal é o ato de defecar trabalhoso e esporádico com fezes muito endurecidas. Cada indivíduo tem seu ritmo intestinal, e considera-se normal, desde três evacuações por dia até uma evacuação a cada três dias. Entretanto, as fezes devem ser feitas sem esforço e ter consistência normal. A prisão de ventre pode afetar todas as idades, sendo mais comum em mulheres e nos limites da vida.
 Ainda veremos:
  • O que pode causar o intestino preso?
  • Quais os fatores de risco?
  • Quais sinais e sintomas?
  • Quais exames para constipação intestinal?
  • Como se comprova o diagnóstico?
  • Pode complicar?
  • Tem tratamento? Como evolui?
Causas:
- Pouco consumo de líquidos e fibras (mais comum)
- Fatores culturais, emocionais e ambientais
- Gravidez
- Doença de Chagas – megacólon chagásico
- Doenças endócrinas – Hipotireoidismo, diabetes, feocromocitoma, pan-hipopituitarismo.
- Alterações do metabolismo – Cálcio baixo no sangue, amiloidose, uréia alta no sangue.
- Acometimento de nervos e músculos que nasce com o paciente ou adquirido durante a vida – Doença de Hirschsprung, doença de Parkinson, defeitos raquidianos, tabes dorsalis, tumores cerebrais, esclerodermia.
- Doença do ânus causando dor ao evacuar (fissuras, tumores do canal do ânus).
- Doenças que alteram anatomia e função de cólon e reto:
  • Devido a doenças de cólon e reto (doença diverticular, tumores, estreitamentos de cólon e reto, pressão externa, hérnias )
  • Lentificação de trânsito em cólon e delgado (síndrome do intestino irritável, inatividade do cólon)
  • Entupimento a nível da pelve (projeção da parede do sigmóide, projeção da parede do reto, reto fora do seu lugar normal, anismus)
  • Uso excessivo de laxantes ou catárticos
  • Medicamentos (anticolinérgicos, opióides, antidepressivos, antiácidos com hidróxido de alumínio)
Aumenta o risco de desenvolver constipação intestinal:
- Idosos
- Rotina de defecação errada
- Inatividade
- Imobilização no leito
- Utilização de muitos medicamentos
Sinais e Sintomas:
- Repetição de evacuações inferior a considerada “normal” pelo paciente e/ou diminuição do volume ou consistência endurecida pelos parâmetros do paciente
- Não ocorre vontade de evacuar
- Dor ao defecar
- Dificuldade de defecar ou impressão de que não esvaziou completamente o intestino
- Impactação de fezes endurecidas no reto
- Mal-estar, na maioria das vezes com sensação de preenchimento na parte inferior do abdome juntamente com evacuação inadequada
- Tenesmo
- Contraditoriamente, diarréia e perda involuntária pelo ânus.
Diagnóstico Diferencial:
Devemos sempre separar constipação intestinal “funcional” da constipação por causa conhecida.
Exames:
- Radiografia de abdome: pode ajudar a avaliar tamanho, gravidade e, às vezes, o motivo da constipação
- Sorologias para Doença de Chagas em pacientes de áreas com casos da doença
- Enema opaco: Permite afastar tumores e estreitamentos
- Cinedefecografia: Pode definir mecanismos de obstipação em casos selecionados
- Manometria anorretal: Permite avaliar esfíncteres e principalmente reflexo inibitório retoanal, que não é encontrado na colopatia chagásica nem no megacólon cogênito
- Tempo de trânsito no cólon: Detecta se há trânsito lento no cólon ou obstrução de saída no reto
- Retossigmoidoscopia: Excluir lesões do organismo
- Colonoscopia: Somente quando há anemia ferropriva ou presença de sangue nas fezes e o exame contrastado não foi esclarecedor
Como se comprova o diagnóstico?
Este é feito através de dados clínicos somados ao exame proctológico e exames de imagem.
Estudos fisiológicos podem ser necessários em casos selecionados.
Complicações:
- Fecaloma
- Megacólon quando a constipação é grave e permanece por muito tempo
- Uso excessivo de laxantes pode promover alterações dos eletrólitos
- Úlcera no reto
- Volvo do sigmóide que é mais encontrado nos casos de megacólon chagásico
Como o paciente deve ser orientado?
  • Caso não haja obstrução ao fluxo intestinal deve ser ingerida uma quantidade de 20 a 30 gramas de fibra por dia. Fibras solúveis (pectinas, gomas, hemicelulose, flocos de aveia, cevada e legumes) e fibras insolúveis (frutas, vegetais, legumes e cereais integrais)
  • Tomar 1,5 a 2 litros de água por dia
  • Praticar atividades físicas (caminhada e natação)
  • Ir ao banheiro em horários determinados pelo paciente
  • Corrigir alterações metabólicas e endócrinas
  • Retirar medicamentos que possam agravar a constipação
  • Tratamento de desordens orgânicas que tenham a ver com a obstipação
O tratamento cirúrgico só deve ser indicado em casos selecionados:
Ex: Parada de trânsito no cólon, megacólon chagásico, megacólon congênito, retoceles anteriores acima de 3 cm e sigmoidoceles ou enteroceles de 3° grau.
Medicamentos que podem ser usados:
- Expansores da massa fecal: Psyllium, metilcelulose e policarbofil. Dose de acordo com cada paciente
- Lubrificantes intestinais são pouco tolerados
- Laxantes “osmóticos”: Sulfato de magnésio, hidróxido e citrato de magnésio, fosfato e sulfato de sódio; lactulose na dose de 15 a 30 ml, 1 a 2 X ao dia
- Incentivadores do trânsito intestinal: bisacodil, fenolftaleína, antraquinonas, sene e cáscara sagrada. Estes podem promover dependência medicamentosa
- Supositórios emolientes
- Em casos agudos, enema evacuatório para alívio rápido
Evolução:
A constipação esporádica, por curto tempo e que responde a medidas básicas tem bom prognóstico. Já a constipação que persiste, quando não avaliada adequadamente pode provocar sérios danos ao paciente.
Fonte: Rodrigo da Silva Reis Moura - medfoco.com.br
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Hérnia de Hiato - Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)


Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) ocorre quando o ácido do estômago reflui para o esôfago. O esôfago é o tubo que leva alimentos e líquidos da boca para o estômago. Os ácidos produzidos no estômago ajudam a quebrar e digerir os alimentos. Normalmente, existe um “anel’ de músculos denominado esfincter (Figuras 1 e 2) entre o esôfago e o estômago que evita o contato do ácido com o esôfago. Se este mecanismo estiver alterado, a DRGE pode ocorrer.
Aspectos da Anatomia
Figura 1 - Aspectos da Anatomia
hiato    hiato
Figura 2: Observe que entre o estômago e o esôfago existe uma “válvula” que chamamos de esfincter. Normalmente ele é competente, ou seja, evita que o ácido do estômago reflua para o esôfago.
refluxo
Figura 3: Caso esta válvula não esteja funcionando adequadamente você pode ter refluxo do ácido do estômago para o esôfago.
hiato
Figura 4: O constante contato do ácido com a parede do esôfago leva a chamada esofagite (inflamação do esôfago), que em uma fase inicial ficará com aspecto avermelhado, ferido.
esôfago
Figura 5: Em casos avançados, o permanente contato do ácido com o esôfago causando uma esofagite crônica, poderá levar à formação de lesões pré-cancerosas ou até ao câncer.
hiato
Figura 6: Outra situação é a formação de um estreitamento (estenose) no final do esôfago, que poderá levar a uma dificuldade na deglutição.
figura 7



Figura 7: Observe a visão final da anatomia do esôfago e estômago com o refluxo de ácido para o esôfago no detalhe da figura menor.
Sintomas da  DRGE 
Você pode apresentar algum dos sintomas abaixo, assim como pode ter DRGE e não apresentar qualquer sintoma!
 - azia/queimação/pirose;
- sensação de gosto azedo na boca;
- freqüente presença de arrotos ou soluço;
- tosse seca;
- desconforto no tórax após a alimentação.
Causas da DRGE
   DRGE ocorre quando os músculos que bloqueiam a abertura entre o esôfago e o estômago estão frouxos. Estes músculos podem se afrouxar devido a:
 - cigarro;
- aumento de peso;
- certos tipos de medicamentos ou alimentos;
- problemas médicos como Hérnia de Hiato.
- e uma diversidade de outras causas.
hiatoFigura 8: Na hérnia de hiato, parte do estômago “entra”para o tórax, ou seja, passa a ficar acima da região muscular onde fica o esfincter. Com isto, em muitos casos, o paciente perde a função do esfincter, levando ao refluxo.
Como fazer o diagnóstico? 
Após o médico ter avaliado sua história e examiná-lo, você irá realizar alguns exames. Inicialmente, será realizada umaendoscopia. Este exame possibilita que o médico visualize o seu esôfago (Figura 9).
Endoscopia
Endoscopia é um exame do seu tubo digestivo. Durante este exame, um endoscópio (fino tubo que contém uma microcâmera e luz na sua extremidade) é utilizado. Este aparelho é introduzido através da boca no esôfago. Ele vai descendo enquanto o médico pode visualizar as partes internas do esôfago, estômago e as primeiras porções do seu intestino. Durante o procedimento podem ser retirados fragmentos para exames.
endoscopia
Figura 9: Aspecto de um exame de Endoscopia.
Exames Radiológicos
Muitas das vezes exames radiológicos podem ser necessários.
exame radiológico
Figura 10: Aspecto do exame radiológico.
Phmetria e Manometria:
O que é o exame de esofagomanometria?
É um teste diagnóstico que mede as pressões na luz do esôfago e permite avaliar as contrações musculares do órgão, a coordenação entre elas e os relaxamentos dos esfíncteres inferior e superior.
Quem precisa se submeter à esofagomanometria? 
1) paciente com dificuldades para engolir, no qual já tinha sido afastada lesão orgânica obstruída através de outros exames como raio X e/ou endoscopia;
2)  portadores de doença do refluxo: o exame ajuda no  diagnóstico de casos complexos, determina o correto posicionamento do cateter   de pHmetria e é obrigatório antes da cirurgia anti-refluxo;
3)  pacientes com dor torácica de origem indeterminada, já tendo sido excluída a possibilidade de lesão cardíaca;
4)  indivíduos com suspeita de doença generalizada do tubo gastro- intestinal como esclerodermia e pseudo-obstrução intestinal crônica idiopática.
Como é realizado o exame?
Após anestesia local de uma das narinas com xilocaína gel é passado o catéter de manometria (Figura 9). Este consiste em um tubo flexível de aproximadamente 4,5 mm de diâmetro que pode ser de perfusão (perfundido continuamente com água destilada) ou em estado sólido. No nosso serviço usamos este último.
O catéter é posicionado no estômago e aos poucos vai sendo retirado de 1 em 1cm, enquanto o paciente deglute pequenas quantidades de água. É necessária a colaboração do doente para que controle as suas deglutições, engolindo apenas quando o médico solicitar. Por este motivo não é feita sedação, ou seja, o paciente não pode dormir durante o exame.
O procedimento não é doloroso; causa apenas um desconforto durante a passagem da sonda que logo cede, havendo uma adaptação do paciente ao mesmo.
A medida que o catéter vai sendo tracionado, os transdutores passam pelo esfíncter inferior, pelo corpo esofagiano e pelo esfíncter superior do esôfago, permitindo o estudo detalhado destas estruturas.
O exame dura cerca de 30 a 40 minutos. Ao término do mesmo, o paciente pode se alimentar, dirigir, trabalhar, enfim, levar sua vida normal.
Qual é o preparo para a esofagomanometria? 
O paciente deve estar em jejum de 4 horas, podendo ingerir apenas líquidos na última refeição.
Os medicamentos que interferem com o funcionamento do esôfago devem ser suspensos 48 horas antes do exame. As drogas mais comumentes utilizadas e que devem ser interrompidas são:
1 - Nitratos: Isordil, Sustrate, Monocordil;
2 - Bloqueadores de cálcio: Adalat, Cardizen, Diltizen, Oxcord;
3 - Anticolinérgicos: Buscopan, Hioscina, Atroveran;
4 - Drogas procinéticas: Plasil, Digesan, Motilium, Prepulsid, Cispride;
5 - Sedativos: Valium, Diazepan, Lexotan, Olcadil, Frontal.
Os exames anteriores como Endoscopias, Radiografias e Cintilografias devem ser trazidos no dia do exame pois ajudarão ao médico a esclarecer o problema.
O que é o exame de pHmetria prolongada? 
É um procedimento diagnóstico que registra as variações do pH intra-esofágico em 24 horas.
Sua grande utilidade está na avaliação da Doença do Refluxo Gastro-Esofagiano (DRGE), que  se caracteriza por sintomas e/ou inflamação no esôfago secundários ao refluxo do conteúdo ácido do estômago para o esôfago.
Os sintomas típicos desta doença são a azia e a regurgitação. Em alguns casos podem existir manifestações atípicas como dor torácica, tosse crônica, rouquidão, soluços, asma, pneumonias entre outras.
A pHmetria prolongada permite quantificar a exposição esofagiana ao ácido, definindo se o refluxo é fisiológico ou anormal. Além disso, é possível estabelecer se existe uma relação de causa e efeito entre os sintomas experimentados pelo paciente e os episódios de refluxo.
phmetria
Figura 11: Aspecto do exame de Manometria e Phmetria. Observe o catéter na mão do médico.
Quem deve se submeter ao exame de pHmetria prolongada? 
Nem todo paciente com DRGE precisa realizar pHmetria. Existem
casos em que os sintomas típicos aliados a uma endoscopia anormal já elucidam o problema.
Segundo o Consenso Brasileiro de DRGE, as indicações de pHmetria são:
1) pacientes com sintomas típicos de DRGE que não responderam  satisfatoriamente ao tratamento clínico e têm endoscopia normal;
2) portadores de sintomas atípicos de DRGE (dor torácica, queixas   otorrinolaringológicas ou respiratórias) com endoscopia normal;
3) quando o paciente está em pré-operatório de cirurgia anti-refluxo e não tem esofagite erosiva à endoscopia.
Cada caso deve ser estudado individualmente e ninguém melhor do que o médico de cada paciente para julgar a necessidade da realização deste teste.
Como é realizado este exame? 
Em primeiro lugar faz-se a anestesia local de uma das narinas com xilocaína gel. Não é feita sedação.
Em seguida é inserido por esta narina um catéter de aproximadamente 2 mm de diâmetro, cuja extremidade fica posicionada no esôfago. O sensor de pH distal deve ficar 5cm acima do esfíncter esofagiano inferior. Este pode ser identificado por um aparelho especial localizador do esfíncter ou através do exame de esofagomanometria prévia.
Um eletrodo de referência é afixado à pele.
O paciente vai para casa com o catéter, o eletrodo e um pequeno aparelho preso à sua cintura, que registrará o pH intra-esofágico por 24 horas. É solicitado ao mesmo que registre em uma planilha ou acione um botão marcador de eventos do próprio aparelho os horários em que deita, come ou  sente algum sintoma. O ideal é que a pessoa fazendo o exame faça as sua atividades habituais, respeitando os seus horários de alimentação e não fique deitado o dia todo. Só assim o médico poderá saber o que está acontecendo na sua vida normal.
No dia seguinte, 24 horas após a colocação do catéter, o doente deve retornar para a retirada do mesmo, o que é um procedimento simples e rápido.
Qual é o preparo para a pHmetria de 24h?
Jejum de 4 horas, podendo ingerir apenas líquidos na última refeição:
Os seguintes medicamentos devem ser suspensos:
  • no mínimo 7 dias antes– Omeprazol, Pantoprazol,    Lansoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol (Losec, Gastrium, Pantozol, Ogastro, Pariet, Nexium, etc);
  • 48 horas antes do estudo– Cimetidina, Ranitidina, Famotidina (Tagamet, Zylium, Label, Logat, Famox) Metoclopramida, Bromoprida, Domperidona, Cisaprida (Plasil, Digesan, Motilium, Prepulsid, Cispride, Enteropride);
  • 6 horas antes– Anti-ácidos como Hidróxido de Alumíneo, Mylanta Plus, Andursil, Pepsamar, etc.
    O paciente deve tomar banho antes de se dirigir ao local do exame, pois não será possível fazê-lo durante as 24 horas de realização do mesmo.
    É recomendado o uso de camisa de botões na frente, a fim de facilitar a instalação do eletrodo na pele.
    Uma vez começado o exame, orienta-se uma dieta normal, evitando-se apenas alimentos ácidos como frutas cítricas e seus derivados, iogurte, refrigerantes, molhos a base de vinagre e tomates.
    No dia do exame, o ideal é levar a vida o mais normal possível, comendo nas horas certas e não ficando deitado durante todo o dia. É fundamental o registro dos períodos em que o paciente se deita, quando sente algum sintoma. Só assim o médico poderá saber se existe refluxo anormal e se este é o causador do  problema do paciente.
      
Tratamento:
DRGE
Existem basicamente dois tipos de tratamento:
  • Clínico e Cirúrgico
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  • Tratamento Clínico:
    Em alguns casos pode ser que esteja indicado tratamento com medicamentos, além de outras medidas. Consulte-nos. Nesta parte do site, focaremos mais o tratamento cirúrgico.
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Tratamento Cirúrgico:
Hoje, a opção cirúrgica de tratamento mais utilizado nos grandes centros é a opção de tratamento por vídeolaparoscopia.
O objetivo básico da cirurgia é o de “refazer” a anatomia da região (Figura 1), ou seja, se o problema é um alargamento da região que divide o tórax do abdômen como na hérnia de hiato, realizaremos o estreitamento deste alargamento.
Concomitatemente, será realizada a confecção de um novo mecanismo “valvular” para evitar o refluxo do conteúdo ácido do estômago para o esôfago.
região do esfincter esofágico inferior
Figura 12: Aspecto da região do esfincter esofágico inferior, após o”fechamento” (estreitamento) da região “alargada”. Observe que a parte “passagem muscular” que divide o tórax do abdômen foi estreitada, para evitar que o estômago “suba” para o tórax.
fundo do estômago
Figura 13: Repare que tracionamos o fundo do estômago, ao redor dele próprio, englobando, também, o final do esôfago e, com isto, faremos como se fosse uma “gravata”, apertando esta região, objetivando simular uma vávula que evite o refluxo.
válvula total
Figuras 14 e 15: Esta “gravata” pode ser total ou parcial de acordo com a necessidade do paciente.
É IMPORTANTE FRISAR QUE A CIRURGIA ANTIREFLUXO, NÃO É ISENTA DE RECIDIVA, OU SEJA, MESMO PERFEITAMENTE OPERADO O PACIENTE PODE APRESENTAR NOVAMENTE REFLUXO E ATÉ UMA NOVA CIRURGIA PODERÁ SER REALIZADA. SEGUIR AS ORIENTAÇÕES MÉDICO-NUTRICIONAIS DO PÓS-OPERATÓRIO MINIMIZAM MUITO O REAPARECIMENTO DO REFLUXO.
Você sempre deve perguntar ao seu médico quais são os cuidados necessários a serem tomados antes de realizar sua endoscopia.
Retratação da Internet

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